تعارض منافع، آفتی جدی در نظام سلامت
✍سهیلا رجایی (پژوهشگر حوزه سلامت)
مقدمه
تعارض منافع (conflict of interest) به شرایطی اطلاق می‌شود که فرد یا افراد در مسئولیت و جایگاهی واجد اعتبار قرار داشته و از دیدگاه عموم جامعه فردی مورد اعتماد محسوب می‌شود و از سوی دیگر خود دارای منافعی (فردی، گروهی) متفاوت و در تقابل و تعارض با جایگاه و مسئولیت خود است. به بیان دیگر قرار گرفتن فرد در شرایطی که میان تعهدات و منافع شخصی وی تضاد ایجاد شود. به این رخداد در علم مدیریت، تعارض منافع گفته می‌شود.
تعارض منافع در نظام سلامت
شکل ساختار مالی موجود در نظام سلامت و به دنبال آن شیوه‌ی دسترسی به خدمات موجب ایجاد چالش‌هایی در این حوزه شده است که از جمله‌ی آن می‌توان تعارض منافع در نظام سلامت را نام برد. ظهور و بروز روابط مختلف اقتصادی به دنبال ساختار نظام مالی موجود در سیستم سلامت، سبب جلب توجه برخی از ذینفعان موجود در این نظام گشته و تمایل آن‌ها به کسب منافع و درآمدی بیشتر، خارج از چارچوب‌های حرفه‌ای و شغلی را افزایش دهد که سبب ایجاد چالشی آسیب‌زننده تحت عنوان تعارض منافع خواهد شد. نظام سلامت با توجه به جایگاه خاص و ویژه‌ای که دارد همواره در معرض بروز مشکلات و مسائل پیچیده‌ای است که البته این مشکلات و چالش‌ها در تمامی نظام‌های سلامت دنیا با اشکال مختلف ظهور و بروز دارد زیرا نظام سلامت با مهمترین دارایی افراد یعنی سلامتی در ارتباط است و به همین منظور از حساسیت بالایی برخوردار است.
در واقع مردم به عنوان مهمترین بخش در نظام سلامت از سکان‌داران موجود در این حوزه انتظار دارند که در مجموعه اقدامات حرفه‌ای خود، رضایت و سلامت بیماران که اصلی‌ترین حلقه در نظام سلامت هستند در اولویت برنامه‌های حرفه‌ای خود قرار دهند. این مهم نیازمند اجرای آموزش‌هایی مبتنی بر اخلاق پزشکی و آداب حرفه‌ای در میان ذینفعان موجود در نظام سلامت است. در واقع یکی از نگرانی‌های موجود برای افراد در نظام سلامت، اعمال و اجرای سیاست‌هایی از جانب ذینفعان و سکان‌داران سلامت است که در آن توجهی به مهمترین حلقه نظام سلامت یعنی مردم صورت نگرفته و اهداف اقتصادی و بعضا تجاری بر اهداف حرفه‌ای و اخلاق‌مدارانه پیشی گیرد و اجزای نظام سلامت، به جای رقابت بر سر ارائه مطلوب خدمات سلامتی و کسب رضایت‌مندی بیشتر از جانب مردم، اهدافی مبتنی بر سودجویی‌های شخصی و گروهی را سرلوحه خدمات خود قرار دهند.
بسترهای زمینه‌ساز تعارض منافع در نظام سلامت
1-ساختار نظام مالی موجود: اصلی‌ترین نظام پرداخت در حوزه سلامت ما، روش پرداخت به ازای خدمت (fee for service) است که طبق شواهد، این روش اقتصادی سبب افزایش هزینه های سلامت شده و با این روش نمی‌توان مدیریتی معقول بر هزینه‌ها داشت. در واقع درصد بزرگی از هزینه‌های سلامت را مردم (private payment) پرداخت می کنند. در کشورهای دیگر اگرچه ممکن است درصد پرداخت مردم زیاد باشد ولی درصد زیادی از این مقدار پرداختی بصورت حق بیمه (credit payment) داده شده و پرداخت مستقیم (direct payment) در هنگام دریافت خدمت حدود 10 تا 20٪ است. ولی در کشور ما 40 تا 50٪ هزینه‌ها توسط مردم پرداخت می‌شود که بخش عمده‌ای از آن بصورت پرداخت مستقیم هنگام دریافت خدمت صورت می‌پذیرد. همین شیوه نظام مالی سبب ایجاد هزینه‌های کمرشکن بر مردم حین خرید خدمات می‌شود و به دنبال آن امکان مدیریت صحیح هزینه‌ها رخ نمی‌دهد. هنگامی که مدیریت صحیحی بر هزینه‌ها وجود نداشته باشد و نظام تعرفه‌گذاری مشخصی تبیین نشده باشد می‌تواند زمینه‌ساز ایجاد چالش‌هایی در بستر نظام سلامت گردد. تعارض منافع فردی و گروهی با تعهدات کاری و حرفه ای یکی از اصلی‌ترین بسترهای ایجاد فساد در حوزه های مدیریتی کشور است.
2-عدم وجود شفافیت در نظام سلامت: در بند 10 از سیاست‌های ابلاغی از جانب مقام معظم رهبری بر شفاف سازی قانونمند درآمدها، هزینه ها و فعالیت ها تاکید شده است. یکی از مهم ترین معضلات موجود در نظام سلامت کشور، عدم وجود شفافیت در اطلاعات، عملکردها و برنامه های موجود در این حوزه است. در واقع سیاست های مبتنی بر عدم شفافیت زمینه ساز بروز و ظهور چالش ها و آفت هایی مخرب بر نظام سلامت از جمله تعارض منافع می گردد. در واقع اولین گام در نظام سلامت کشور ما این است که از شفاهی بودن عبور کرده و کتبی شویم و هر آن چیزی را که رخ می‌دهد انتشار دهیم.
3- وجود معضل دوشغله بودن (dual practice) در نظام سلامت: یکی از مهمترین معضلات موجود در نظام سلامت دوشغله بودن اعضای خدمات رسان در نظام سلامت است. در واقع زمانی که حرفه‌مندان در این حوزه هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی فعالیت می کنند زمینه را برای ایجاد چالش تعارض منافع در حوزه سلامت فراهم می نمایند. به بیان دیگر حرفه مندان به عنوان کارگزار در بخش دولتی با هزینه‌های کارفرما که همان بیمارستان های دولتی هستند، اهداف موجود در بخش خصوصی خود را دنبال می کنند که خود از مصادق عینی تعارض منافع در نظام سلامت است.
4-عدم وجود نظام یکپارچه اطلاعات در حوزه سلامت: یکی از اصلی‌ترین معضلات موجود در نظام سلامت، عدم وجود یک نظام یکپارچه اطلاعات است.در واقع مشکلی که هم اکنون در نظام سلامت وجود دارد این است که نظام سلامت ما به لحاظ مدیریتی یک نظام یکپارچه محسوب نشده و فاقد «تداوم مراقبت» (continuity of care) است. در واقع در نظام کنونی ما، یک بیمار، ظاهر شده خدمتی را دریافت کرده و سپس محو می‌شود و مجددا در جای دیگر ظاهر شده و خدمتی دیگر را دریافت می کند و هیچ گونه پایش و نظارت بر روند اجرای کار، خدمات ارائه شده و هزینه های پرداخت شده وجود ندارد. این عدم وجود یکپارچگی آسیب‌های فراوانی را به دنبال دارد یکی از مهمترین آسیب‌های ایجادشده، عدم کنترل مراکز خدمات‌رسان و دریافت‌کننده خدمت از لحاظ هزینه‌ها و منابع است که می‌تواند سبب اتلاف زیادی از منابع گشته و همچنین زمینه‌ی سوءاستفاده در ارائه انواع خدمات را فراهم آورد. در واقع ممکن است به دلیل عدم پایش توسط مراکز کنترل گر بیمار علی‌رغم عدم نیاز مجبور به انجام آزمایش ها و دریافت خدماتی شود که بارها انجام داده است تا بدین منظور اهداف اقتصادی و تجاری برخی از حرفه‌مندان و ذینفعان در این حوزه را تامین نماید و سبب کند شدن روند تشخیص و درمان گردد. به این ترتیب به بخش خصوصی (مردم) که پرداخت‌کننده اصلی نظام سلامت هستند هزینه‌های غیرضروری تحمیل می‌شود و این امر سبب اتلاف منابع داخلی در این حوزه خواهد شد تا منافع ذینفعان نظام سلامت تامین گردد.
راهکارهای سیاستی
تعارض منافع به خودی خود برابر با فساد نمی باشد اما تجربیات نشان داده اند که درگیری فردی یا گروهی میان منافع شخصی و منافع حرفه ای می تواند زمینه‌ساز بروز فساد و خروج از چارچوب‌های اخلاق حرفه‌ای گردد. یقینا التزام به قانون تمام واحدهای مدیریتی و قانونگذار در این حوزه یکی از اصلی‌ترین راهکارهای مقابله با تعارض منافع است اما می توان با کاربست ساختارهایی منطبق بر انتفاع عمومی، اخلاق و آداب حرفه‌ای و مطابق با شیوه‌های نوین مدیریتی در جهت بهبود این چالش تلاش نمود. برخی از راهکارها عبارتند از:
الف. ایجاد چارچوب‌های کنترلی از طریق ایجاد بخشنامه در وزارت بهداشت: یکی دیگر از راه های مقابله با تعارض منافع در نظام سلامت ایجاد مکانیزم های کنترلی در درون وزارت بهداشت از طریق ایجاد بخشنامه هایی با هدف مقابله با سوءاستفاده ذینفعان در این حوزه می باشد.
ب. اجرای پرونده الکترونیک سلامت: یکی از مهمترین اقدامات وزارت بهداشت برای کنترل هزینه‌ها و مقابله با فسادهای احتمالی، ایجاد پرونده الکترونیک سلامت است. در این پرونده تمامی اطلاعات مربوط به اقدامات تشخیصی، دارویی و درمانی هر فرد ثبت شده و تحت کنترل خواهد بود. با این روش می توان خدمات ارائه شده به جامعه تحت پوشش و همچنین عملکرد حرفه مندان در این حوزه را مورد بررسی قرار داده و از اتلاف منابع و همچنین ایجاد زمینه های سوء استفاده از افراد در نظام سلامت جلوگیری شود. در واقع با ایجاد پرونده الکترونیک در نظام سلامت می توان زمینه لازم برای ایجاد یک نظام سلامت یکپارچه را فراهم کرده که ایجاد یک پایگاه اطلاعاتی پویا را به دنبال خواهد داشت.
ج. طراحی سامانه ملی نظام سلامت: می توان با طراحی سامانه ای ملی تمامی اطلاعات مربوط به سرمایه گذاران و ذینفعان موجود در نظام سلامت، گزارشی از عملکردها و برنامه ها، میزان واقعی درآمدها و هزینه های موجود در صندوق های بیمه ای و سرمایه گذاری های انجام شده در این حوزه را در اختیار کاربران قرار داد. در این سامانه برای هر فرد تحت پوشش، پرونده ی الکترونیک سلامت در نظر گرفته می شود که وزارت بهداشت با مراجعه به پرونده های سلامت می تواند مدیریتی اصولی بر تقاضا و همچنین عرضه خدمات از سوی نهادهای خدمات رسان داشته باشد. همچنین اطلاعات و نحوه عملکرد تمامی حرفه مندان در این حوزه نیز در این سامانه ملی ثبت شده و در واقع تمامی ذینفعان این حوزه مورد ارزیابی و پایش از جانب مردم و سکان داران سلامت قرار می گیرند. با طراحی این سامانه گام های عملی برای رسیدن به شفافیت اطلاعات و اقدامات محقق گشته و مادامی که اطلاعات و اقدامات انجام گرفته با صراحت و شفافیت بیان شوند و هر فرد در نظام سلامت دارای پرونده ای مشخص و جامع باشد، امکان مدیریت و کنترل هرچه بیشتر در جهت کاهش بروز چالش هایی همچون تعارض منافع میسر می گردد. این سامانه بر چند محور اساسی طراحی خواهد شد:
1) تفکیک شفاف صندوق‌های بیمه ای و میزان سرمایه گذاری ها در هر صندوق و همچنین گزارشی از لیست خدمات ارائه شده به جامعه تحت پوشش.
2) محوریت جذب سرمایه و ایجاد سیاست های سرمایه گذاری های راهبردی در حوزه سلامت با هدف توسعه گردش اقتصادی و درآمدزایی از طریق صنعت بیمه.
3) شفافیت اطلاعات و یکتا نمودن پایگاه داده‌ها در حوزه سلامت به منظور افزایش اعتمادزایی و ایجاد بانک اطلاعاتی مطمئن به منظور تسهیل در تصمیم گیری.
4) ایجاد رویکرد برون‌سپاری نظارتی با هدف مشارکت مردم در نظام سلامت خود. با شعار هر ایرانی، حافظ نظام سلامت.
5) حفظ مسئولیت نظارتی وزارت بهداشت و درمان و تولی گری در این سامانه.
6) ایجاد پرونده الکترونیک مشخص برای هر بیمار و جلوگیری از هدررفت مواد و تجهیزات در نظام سلامت.
7) مقابله با آفت جدی نظام سلامت یعنی تضاد منافع با استفاده از شفافیتِ هر چه بیشترِ اطلاعات و اقدامات انجام‌شده در نظام سلامت.
منابع
1- قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
2- کتاب ارزش های نسبی خدمات تشخیصی-درمانی(ویرایش سوم)
3- اقتصاد سلامت، مجید صباغ کرمانی.
4- سیاست‌های کلی ابلاغی سلامت توسط مقام معظم رهبری (در www.leader.ir)
5-حاجی محمودی، حنان، زاهدی، فرزانه. «عدالت در نظام سلامت: مروری بر نظام دریافت و پرداخت در خدمات سلامت در ایران» مجله ایرانی اخلاق و تاریخ پزشکی، دوره6، شماره 3، مرداد 1392.
6-جودکی، حسین، گرایلی، بیژن. «راهکارهای بهبود نظارت بر عملکرد پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمات درمانی » فصلنامه تامین اجتماعی، سال یازدهم، شماره 41، 42.
7– سایت سازمان بهداشت جهانی (WHO)
